W  E  L  C  O  M  E     T  O     B  F  U  C

부산여성비뇨의학과

서식 다운로드

[ 의무기록사본 발급시 구비서류(친족) ]

환자의 친족이 의무기록사본 발급을 신청하러 오실 경우, 반드시 아래의 서류들을 제출하셔야 합니다. 

※ 배우자, 직계존속,직계비속, 배우자의 직계존속


1.수령인(신청자) 신분증 제시
2.환자 신분증 사본
3.환자 자필 동의서
4.가족관계 증명서
(만, 14세미만은 법정 대리인 작성)

[ 의무기록사본 발급시 구비서류(대리인) ]

대리인이 의무기록사본 발급을 신청하러 오실 경우, 반드시 아래의 서류들을 제출하셔야 합니다.


1.수령인(신청자) 신분증 제시
2.환자 신분증 사본
3.환자 자필 동의서
4.환자 자필 위임장
(만, 14세미만은 법정 대리인 작성)

[ 대리처방 확인서 ]

처방전의 대리 수령이 필요한 경우, 반드시 아래의 서류를 의료기관에 제출하셔야 합니다.
※ 배우자, 직계존속,직계비속, 배우자의 직계존속, 형제자매 또는 노인의료복지시설 종사자


1.수령인(신청자) 신분증 제시
2.가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족임을 확인할 수 있거나 재직증명서 등 노인의료복지시설 종사자임을 확인할 수 있는 서류
3.환자 또는 처방전 수령인이 자필 서명한 대리처방 확인서(하단 첨부)
4.환자의 신분증 또는 사본(단, 환자가 17세 미만으로 주민등록증이 발급되지 않은 경우는 제외)

서식 다운로드


[ 의무기록사본 발급시 구비서류(친족]

환자의 친족이 의무기록사본 발급을 신청하러 오실 경우, 반드시 아래의 서류들을 제출하셔야 합니다. 

※ 배우자, 직계존속,직계비속, 배우자의 직계존속

1.수령인(신청자) 신분증 제시
2.환자 신분증 사본
3.환자 자필 동의서
4.가족관계 증명서
(만, 14세미만은 법정 대리인 작성)


[ 의무기록사본 발급시 구비서류(대리인]

대리인이 의무기록사본 발급을 신청하러 오실 경우, 반드시 아래의 서류들을 제출하셔야 합니다.

1.수령인(신청자) 신분증 제시
2.환자 신분증 사본
3.환자 자필 동의서
4.환자 자필 위임장
(만, 14세미만은 법정 대리인 작성)


[ 대리처방 확인서 ]

처방전의 대리 수령이 필요한 경우, 반드시 아래의 서류를 의료기관에 제출하셔야 합니다.
※ 배우자, 직계존속,직계비속, 배우자의 직계존속, 형제자매 또는 노인의료복지시설 종사자

1.수령인(신청자) 신분증 제시
2.가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족임을 확인할 수 있거나 재직증명서 등 노인의료복지시설 종사자임을 확인할 수 있는 서류
3.환자 또는 처방전 수령인이 자필 서명한 대리처방 확인서(하단 첨부)
4.환자의 신분증 또는 사본(단, 환자가 17세 미만으로 주민등록증이 발급되지 않은 경우는 제외)

Whats App ID

+8210 3407 5133

ADD

 부산광역시 부산진구 서면로 25

삼한골든뷰 4F 402호


월 ㅡ 금     10:00 ~ 19:00

토 요 일     09:30 ~ 13:00

점심시간    13:00 ~ 14:30

야간성형진료  19:00 ~ 21:00


※ 진료는 예약제로 운영됩니다 

대표자. 전지연 ㅣ 사업자등록번호. 632-50-00501

주소. 부산광역시 부산진구 서면로 25 삼한골든뷰 4F 402호

전화. 051-714-5210   팩스. 051-714-5211 

Copyright 2022 by 부산여성비뇨의학과. All rights reserved.

TELEPHONE

051.714.5210

MOBILE

010.3407.5133

Whats App ID

+8210 3407 5133

ADD

부산 부산진구 서면로 25 삼한골든뷰 4F 402호


 ㅡ 금     10:00 ~ 19:00

토 요 일     09:30 ~ 13:00

점심시간    13:00 ~ 14:30

야간성형진료  19:00 ~ 21:00


※ 진료는 예약제로 운영됩니다


대표자. 전지연 | 사업자등록번호. 632-50-00501 ㅣ 주소. 부산 부산진구 서면로 25 삼한골든뷰 4F 402호 ㅣ 전화. 051-714-5210 |  팩스. 051-714-5211

Copyright 2023 by 부산여성비뇨의학과. All rights reserved.